pan am 103

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martes, 21 de febrero de 2017

TRAGEDIA AL DESPEGAR: EL RECUENTO DE LOS DAÑOS DEL VUELO 402 DE TAM LINHAS AÉREAS.

La aeronave siniestrada siete meses antes de la tragedia en foto del 14 de Marzo de 1996 (Wikipedia en inglés).

Los sistemas mecánicos y electrónicos de una aeronave siempre deben ser al 100% confiables para hacer de cualquier etapa de un vuelo algo total y absolutamente seguro, del mismo modo, el fabricante de cualquier tipo de aeronave debe ser exigente en cuanto a que los pilotos que lo puedan llegar a tripular sepan exactamente cómo deben responder ante alguna situación que pueda llegar a presentarse y que pueda significar problemas, no puede caerse en la creencia de que "nada malo puede pasar, es improbable" y cosas así.


Este caso es de cómo justamente se combinaron la falta de conocimiento de una tripulación de cabina y una desafortunada falla en los sistemas mecánicos y electrónicos que gobiernan la operatividad de los motores, es el caso del trágico intento de despegue del vuelo 402 de TAM Linhas Aéreas.


La fecha es el 31 de Octubre de 1996, el lugar es el aeropuerto internacional Congonhas-São Paulo, en São Paulo, Brasil., se halla listo para despegar un reactor bimotor de fabricación europea, la aerolínea que lo opera es la TAM Linhnas Aéreas.


Es el vuelo 402, su orígen fue el aeropuerto regional de Caxias do Sul - Hugo Cantergiani, en Caxias do Sul., escalas en referido aeropuerto de Congonhas, el aeropuerto Santos Dumont, en Río de Janeiro, y su destino final es el aeropuerto internacional de Recife / Guararapes-Gilberto Freyre, en Recife., hay 90 pasajeros a bordo, son atendidos por:


---Flávia Fuzetti Fernandes, asistente de vuelo.

---Janaína dos Santos, asistente de vuelo.

---Marcelo Binoto, asistente de vuelo.

---Marecelli Carneiro, asistente de vuelo.


Al frente, en cabina de mandos de la aeronave, un Fokker 100 matriculado con la serie PT-MRK se hallan:


---José Antonio Moreno, comandante de 45 años de edád, con récord de experiencia de mas de 9 míl horas de vuelo de las cuales unas 3 míl eran en aeronaves tipo Fokker 100.

---Ricardo Luiz Gomes Martins, primer oficial de 27 años de edád.


Con las autorizaciones listas y recibidas, ambos pilotos piden push back para salir a pistas, conducen su esbelta aeronave con librea azúl oscuro y mostrando orgullosa el número 1 al haber sido reconocida TAM Linhas Aéreas como la mejor aerolínea regional de 1996 por la revista Air Transport World a pistas, torre de control establece como pista de salida la 17R, a las 08:26 AM hora locál los pilotos empujan los aceleradores y los motores gemelos Rolls-Royce Tay 620-15 sueltan gases para hacer que la aeronave de 24.5 toneladas cobre impulso, el morro se eleva, todo parece ir bien, pero entonces...


El radar del aeropuerto debía estar captando a la aeronave a una altitud de unos 33 metros del suelo al momento de dejar los terrenos del aeropuerto y continuar ascendiendo para luego cambiar de dirección y tomar vectores a Río de Janeiro, no estaba sucediendo así, en su lugar se le veía batallar y de pronto se giró hacia un lado para luego caer violentamente sobre un barrio cercano a los terrenos del aeropuerto, concrétamente en la Calle Luís Orsini de Castro, había impactado dos casas para acabar arrasando 5 mas de ellas y como los tanques de keroseno se dañaron su contenido se regó por la calle provocándo un incendio de proporciones monstruosas y haciendo con esto reventar a 7 automóviles que recibieron el impacto, haciendo de esa escena algo espeluznante.


Los bomberos acudieron a toda máquina a ayudar en la medida de los posible, y junto con policías y vecinos batallaron mucho, aquello parecía zona de guerra, la aeronave solo duró 24 segundos en el aire.


Vista aérea de la zona de impacto (www.desastresaereos.net).

Bomberos junto a uno de los motores (www.desastres aereos.net).

Un perro callejero calcinado junto a los restos de otro de los motores
(www.desastresaereos.net).

El abatimiento de un rescatista ante tanta muerte
(www.desastresaereos.net).

El vecindario se convirtió en morgue a cielo abierto (www.desastresaereos.net).


La calle se convirtió en morgue a cielo abierto para horror de los vecinos que miraban esas escenas de pesadilla, se empiezan a contabilizar los cuerpos hallados en el lugar del desastre, en el conteo se llegó a la cifra de 99 muertos, de las cuales 96 eran de la aeronave y las otras 3 estaban en sus casas cuando el aparato les cayó encima, y si la cifra de muertos en tierra no fue mas elevada fue porque el barrio en que la aeronave cayó es de gente trabajadora, por lo tanto, al momento del impacto (eran casi las 08:30 de la mañana) habían pocas personas en sus casas, ahora correspondía a las autoridades aeronáuticas brasileñas averiguar qué fue lo que pasó, debían buscar sin demora los registradores de voces de cabina CVR y de datos de vuelo FDR.


En medio de las investigaciones se hallaron con el testimonio de una persona, era un piloto de una empresa de aerotaxis embasado en Congonhas de nombre Antonio Bueno, los hangares de esa empresa estaban justamente en la pista que estaba tomando el infausto vuelo 402, Bueno lo vio correr por la pista como había visto otras tantas aeronaves en su vida y espera los consabidos movimientos de despegue, en vez de eso, lo que vio al momento de alcanzar el punto crítico de despegue es que el reversór del motor derecho se desplegó por completo (los hangares donde se hallaba Bueno quedaban del lado derecho del avión al momento de despegue), desesperado, Bueno corrió por la paralela de la pista intentando llamar la atención de los pilotos para que supieran que su sistema de reversas de había desplegado, no lo consiguió.


Impotente, Bueno solo pudo ver cómo el cubo reversór del lado derecho replegó para luego desplegar dos veces mas antes de que la aeronave se inclinara a la derecha y caer poco a poco hasta desaparecer entre las casas, solo segundos después escuchó un estruendo, se había estrellado.


Cubos reversores de un Fokker 100 en acción (www.flickr.com).


Lo que ven en la imágen de arriba son los cubos reversores de un Fokker 100 idéntico al de la tragedia, así es como se ven cuando están desplegados, su finalidad es de que, cuando una aeronave aterriza, este sistema se despliega para hacer que los gases que salen de las toberas salgan hacia adelante en lugar de hacia atrás y hacer que el avión se frene ayudado al mismo tiempo con los frenos aerodinámicos de las alas y los sistemas hidráulicos de los trenes de aterrizaje, en el caso del Fokker 100 así como de modelos similares a este, los cubos se cierran directamente atrás de la tobera de salida, haciendo que los gases se inviertan para frenar al avión, a esta maniobra se le conoce en la jerga aeronáutica como inversión de gases, pues eso es exactamente.


Con los grabadores CVR y FDR hallados por fin se procede a hacer exámen de los mismos para saber qué le pasó al vuelo 402, al tiempo que en un hangar de Congonhas se recolectaban las piezas rescatadas del sitio del desplome y se analizaban para determinar la causa certera del accidente, se investigó a consciencia el manual de operaciones del modelo Fokker 100 y se hallaron con algo tan interesante como alarmante, al parecer, la empresa Fokker no contemplaba el despliegue accidental de los sistemas de reversa durante un despegue, dado que se consideraba que un evento así era imposible que sucediera, por lo tanto, se tenía total confianza en que el Fokker 100 no podía tener un evento así... pero sucedió.


Otra cosa que salió a la luz por parte de los investigadores de CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos o Centro de Investigaciones para Prevención de Accidentes Aéreos) es lo que se hallaron tanto en los grabadores CVR como el FDR, de alguna manera, los pilotos, especialmente el primer oficial, estaba enganchado en un estira y afloja con el sistema de autoaceleración de motores del Fokker 100 o Auto-Throttle, los investigadores sabían por medio del fabricante de la aeronave, que el Fokker 100 viene equipado con un sistema de auto preservación que se activa cuando uno de los reversores de gases se activa de manera accidental.


El sistema funciona así: cuando de alguna forma uno de los reversores de gases se activa, el sistema de Auto-Throttle hace que el acelerador del motor afectado por el despliegue accidental se eche para atrás completamente, el motor se ralentiza y permite a los pilotos seguir operando con un solo motor para poder realizar un aterrizaje de emergencia, se supone que esto era del todo seguro, esta situación está contemplada en los manuales de usuario del Fokker 100, y, al menos en teoría, los propietarios de ese tipo de aviones (las aerolíneas) deben enseñar a los pilotos que lo operen este modo de actuar del sistema.


De hecho, durante el análisis del grabador de datos FDR los investigadores se hallaron con que el primer oficial no permitió que el sistema de Auto-Throttle actuara, vió que el aceleradór del lado derecho se echó para atrás completamente, creyendo que esto debía ser error del sistema automatizado, el primer oficial Gomes Martins echó para adelante el aceleradór, pensó equivocadamente que esto estaba haciendo que el aparato se ladeara a la derecha, nunca les pasó por la cabeza, ni de Gomes Martins ni del capitán Moreno, que esto se debía a una falla que permitió que el reversór de la derecha se activara sin intervención humana, y en la escucha de lo que la grabación de voces de cabina CVR ofrecía, los investigadores hallaron algo asombroso, nunca se oyó sonar alguna alarma sonora que advirtiera de esto, ¿por qué?.


Resulta que la Fokker, cuando diseñaron el sistema de protección del Auto-Throttle, lo había probado muchas veces antes de implementarlo en sus modelos funcionales de Fokker 100, trabajaba tan bien, que dejaron el sistema sin alarmas auditivas y con solo una señal visual, el sistema haría el resto, y los pilotos sabrían que no debían hacer otra cosa que controlar al aparato hasta hacerlo descender con seguridád, y el manual estaba muy específico en ese sentido cuando en un renglón en especial los fabricantes mencionaron que existía una posiblidad de mil millones en una de que el sistema fallara, así de confiable estaba ese sistema.


Y de hecho, cuando los investigadores averiguaron con los directivos de TAM acerca de cómo entrenaban a sus pilotos acerca de este problema en especial, se hallaron con que hablaron con directivos de Fokker preguntando si acaso era necesario entrenar a los pilotos acerca de un despliegue accidental de reversores, ¿la respuesta de Fokker?, no hacía falta, el sistema era, ante la falta de otra palabra, perfecto, no podía fallar.


Solo que ese día el sistema falló, ahora había que saber por qué falló...


De entre los restos del aparato se descubre que, ante todo, un relé que es el que gobierna la apertura y cierre de los cubos reversores del motor derecho estaba dañado, eso se supo por medio de la lectura de datos del grabador FDR según el cual ese relé estaba presentando fallos de suministro de corriente eléctrica al momento del despegue, esto ocasiona una falla en el sistema de reversas, y por consiguiente, se despliegan sin intervención de los pilotos, tal como lo dijo el mecánico Bueno cuando vio pasar a la aeronave siniestrada frente a su hangar al momento de verlo despegar.


Pero entonces, y teniendo en claro el asunto del relé resuelto, había ahora que averiguar otra cosa, se supone que el sistema Auto-Throttle debía echar para atras el acelerador del motor afectado, independientemente de cuántas veces el o los pilotos lo echaran para adelante, los investigadores buscan de entre los restos un cable en especial, es el que mantiene abierto el suministro de poder al motor derecho, lo hallan y se descubre que está separado justo en una zona que tiene una especie de junta con broche, se fabricó así para que cuando se le diera mantenimiento por parte de los mecánicos y no tuvieran que sacar todo ese cable, se graduaba el grado de tirantéz a la que debía estar y se volvía a colocar el broche asegurador en su lugar, hasta antes de ese accidente, todos los Fokker 100 del mundo jamás habían presentado falla en los dos cables que lleva tanto en el motor derecho como en el izquierdo, ¿por qué en ese falló?.


El cable del que se habla estaba diseñado para que aguantara unos 290 kgs. de tensión, es decir, no era humanamente posible que el piloto, o ambos si decidían poner fuerza, pudieran hacer que ese cable se reventara justo en ese punto de conexión en especial, con ese antecedente, los investigadores deciden hacer una serie de pruebas con un cable idéntico, hacen que ese cable sea sometido a tensión a ambos lados, recreando el movimiento del primer oficial de obligar al sistema Auto-Throttle a echar adelante el acelerador del motor derecho, y efectivamente, el cable se separó en el punto de unión, aunque no con la fuerza que esperaban, sino con mucho mas fuerza de la estipulada en los manuales, había pasado los 400 kgs. de tensión.


En la revisión de los datos FDR se supo que el primer oficial echó para adelante en tres ocasiones la palanca del acelerador al verla tirarse automáticamente hacia atrás, y en el último movimiento dejó la mano firmemente apoyada en el acelerador, en un desesperado intento de mantener potencia en lo que todo el tiempo creyó era error del sistema del Auto-Throttle, aquello era mas de lo que el cable podía soportar.


Con todas las piezas embonando en su sitio, los investigadores llegaron a las siguientes conclusiones:


---Primero: Un relé dañado permitió que los sistemas de reversores del motor derecho se desplegaran durante la etapa crítica de despegue.

---Segundo: El sistema Auto-Throttle detectó el problema y ralentizó el motor afectado.

---Tercero: La tripulación no supo reaccionar a ese evento, entró en pánico y el primer oficial trató de echar adelante la palanca del acelerador del motor afectado.

---Cuarto: El cable que gobierna parte del sistema Auto-Throttle se separó de un punto de conexión habiendo soportado mas tensión de la que originalmente fue diseñado, esto debido a las contrafuerzas a las que quedó sometido a lo que el sistema Auto-Throttle y lo que el primer oficial deseaban hacer.

---Quinto: Tanto la aerolínea como el fabricante no tomaron en cuenta la importancia de capacitar en ese renglón en especial a los pilotos para reaccionar ante un evento así, en otras palabras, no sabían que esa situación se podría presentar, y deberían saber cómo reaccionar para preservar sus vidas, nunca se les capacitó adecuadamente.

---Sexto: El fabricante pecó de exceso de confianza en el caso del sistema Auto-Throttle al no dejarle mas advertencias que el hecho de que las palancas de aceleradores se echaran para atrás en caso de falla en el sistema de reversores, no habían alertas sonoras ni visuales, solo era la palanca moviéndose automáticamente.


Con todo esto, se determina que la causa primaria era, ante todo, por falta de capacitación de los pilotos, que no comprendieron el evento que se les presentó, la aerolínea no se preocupó por esta situación ante todo porque el fabricante del aparato no creía que este evento fuera posible.


Se hicieron muchas recomendaciones, Fokker ahora adicionó alertas visuales y sonoras ante la posibilidad de que fallen los reversores en pleno vuelo, TAM fue conminada a hacer que sus pilotos presenten mejores estándares de capacitación, y no solo en los eventos rutinarios, sino en todo lo que pudiera llevar un peligro en caso de fallas de las que se consideran imposibles.


La experiencia dolió, pero de esto se aprendió mucho, se espera que las muertes de las víctimas del vuelo 402 de TAM no hayan muerto en vano.



Fuentes:

---Wikipedia, en español, inglés y portugués.

---Aviation Safety Network.

---http://www.desastresaereos.net/acidente_TAM_INDEX.htm#caos






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